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資料請求『追加加入をしたい』

※この入力フォームは、資料請求をするためのものであり、このフォームに入力してもお手続きは完了しませんのでご注意ください。

大学生協の保障制度に加入している方で、追加加入をお考えの方は下記に必要事項を入力してください。 現在の契約状況は、生協窓口又はサポートダイヤル(0120-335-770)に確認ください。
手続きに必要な書類を10日程でお届けします。

※入力いただいた個人情報は、大学生協共済連からのご連絡・ご案内以外の目的では使用いたしません。詳しくは »個人情報保護方針 をご確認ください。

追加加入の流れ

  • 下記フォームに入力のうえ送信してください。10日程でご指定の資料送付先へ追加加入の手続書類をお届けいたします。

やじるし

  • お届けした案内に添ってお手続下さい。
    掛金・保険料を払込みのうえ、申込書を大学生協共済連に郵送してください。

やじるし

  • 扶養者様へ共済証書・保険加入者証をお届けいたします。
被共済者番号 [必須]

12文字の登録番号です。

被共済者(学生本人)氏名 [必須]
 

■フリガナをカタカナで入力してください。

 
被共済者(学生本人)生年月日 [必須]
大学名(生協名) [必須]
卒業予定年月 [必須]
20
届出人 [必須]
届出人連絡先電話番号 [必須]

(入力例:000-000-0000(携帯・自宅の電話番号))

メールアドレス [必須]

■入力確認用

半角で入力してください。

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

希望内容

追加したい共済
追加したい保険
追加希望日
※ご希望があれば入力してください

20

(入力例:20164月から)

資料送付先

資料送付先を入力してください。手続きに必要な書類を10日程でお届けします。

送付先住所
氏名 [必須]
 
郵便番号 [必須]
» 住所自動入力
住所1 [必須]
(都道府県・市町村・番地)

(入力例:東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)

(入力例:生協マンション306号)

備考欄