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資料請求をしたい

資料送付をご希望の方や新規加入をお考えの方は、下記に必要事項を入力してください。ご希望の資料・書類は10日程でお届けします。

なお、既に現在ご加入の共済か保険がある場合は、新規加入ではなく、追加加入の扱いになります。
お送りする資料が異なりますので、のリンクより資料請求をお願いします。

追加加入をしたい

※入力いただいた個人情報は、大学生協共済連またはお通いの大学の大学生協よりご連絡・ご案内を行うためにのみ使用いたします。詳しくは »個人情報保護方針 をご確認ください。

生協加入確認欄 [必須]

大学生協の保障制度は、学生組合員のみ加入できます。

入学年 [必須]
20
卒業予定年 [必須]
20
被共済者(学生本人)氏名 [必須]
 

■フリガナをカタカナで入力してください。

 
被共済者(学生本人)生年月日 [必須]
大学名(生協名) [必須]
届出人 [必須]
届出人連絡先電話番号 [必須]

(入力例:000-000-0000(携帯・自宅の電話番号))

メールアドレス [必須]

■入力確認用

半角で入力してください。

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希望内容

希望する資料内容 [必須]

新規加入の場合、ご希望があれば選択・入力してください

加入したい共済
加入したい保険
保障開始希望日
※ご希望があれば入力してください

20

(入力例:20164月から)

資料送付先

資料送付先を入力してください。ご希望の資料・書類を10日程でお届けします。

送付先住所 [必須]
氏名 [必須]
 
郵便番号 [必須]
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住所1 [必須]
(都道府県・市町村・番地)

(入力例:東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)

(入力例:生協マンション306号)

備考欄