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住所変更をしたい
Notification of change of Address

下記より登録住所変更のお届けをお願いいたします。 Please update your address.

被共済者番号は「共済証書」または「加入者証」に記載してあります。(組合員番号とは異なります)

火災共済にご加入の方で、実家からのご通学に変更される場合は、ご解約書類をお送り致します。お手数ですが»共済サポートダイヤルへご連絡ください。

住所変更登録完了のご通知は送付いたしませんのでご了承ください。次回のご案内より、変更後の内容でお届けいたします。

1【共済情報】の入力

2【扶養者住所変更】3【被共済者住所変更】のうちの変更がある項目を入力

4【入力内容を確認する】をクリック

5 入力内容の確認

6 変更受付終了

入力いただきました個人情報は、大学生協共済連または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 (»Personal Information Protection Policy)をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れて入力してください。

1.【共通情報】

変更をお受けするご契約の被共済者情報を入力してください。Necessary matter

※[必須]項目は全て入力をお願いします。

被共済者番号 [必須]
Mutual Insurance policyholder number

12文字の登録番号です。(12 digits)

住所変更の発効日 [必須]
20 日 Date of filling out (20yy年mm月dd日)
被共済者(学生本人)氏名 [必須]
Mutual Insurance policyholder name
 

姓=Family name、名=First name


■フリガナをカタカナで入力してください。

 

Katakana notation

被共済者(学生本人)生年月日 [必須]
Date of birth

Year

Month

Day
大学名(生協名) [必須]
University [college] name
届出人
Notifier
届出人連絡先電話番号 [必須]
Telephone number

メールアドレス [必須]
e-mail address

■入力確認用 reconfirmation

半角で入力してください。

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

変更する住所 [必須]

2.【被共済者(学生本人)住所変更】
Address change notice

被共済者(学生本人)の住所に変更がある場合は以下に入力してください。(住民票とは関係なく、実際に居住している住所です。)

※[必須]項目は全て入力をお願いします。

※「火災共済」にご加入の場合、下宿先(大学寮や賃貸住宅等)からご自宅(ご実家)に戻る場合は大学生協 共済・保険サポートダイヤルまでご連絡ください。「火災共済」解約のお手続きが必要となる場合がございます。

郵便番号 [必須]
Postal code

Town name automatic input
(e.g. 101-0023)

居住形態 [必須]
Residence status
住所1 [必須]
(都道府県・市町村・番地)
Citis, towns, address number

(入力例:東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)
Building name, room number

(入力例:生協マンション306号)

備考欄
notes

3.【扶養者住所変更】

扶養者の住所に変更がある場合は以下に入力してください。

In addition, I do not fill in a "扶養者=benefactor" column when your parents live in the country except Japan.
The sending of the identification of insurance participation is limited to only Japan.

※[必須]項目は全て入力をお願いします。

郵便番号 [必須]
» 住所自動入力
住所1 [必須]
(都道府県・市町村・番地)

(入力例:東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)

(入力例:生協マンション306号)

電話番号

備考欄

入力いただきました個人情報は、大学生協共済連または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 (»Personal Information Protection Policy)をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れてください。