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大学院に進学が決まった・卒業を延長したため

「継続加入」のための資料請求をしたい

この入力フォームは、資料請求をするためのものであり、このフォームに入力してもお手続きは完了しませんのでご注意ください。

大学生協の保障制度は、学生組合員の方が継続加入できます。
手続きに必要な書類を10日ほどでお届けします。

現在共済に加入されている組合員の方には、手続き書類を扶養者住所にお送りしています。(12月上旬と2月下旬)
重ねてのお手続きにならないよう、ご確認の上、こちらのフォームで資料請求を行ってください。

ご注意:大学院に進学する場合、引き続き生協への加入が必要です。大学院に進学が決まった方・卒業予定年を延長される方は、引き続き生協にご加入くださいますようお願いいたします。

※入力いただいた個人情報は、大学生協共済連からのご連絡・ご案内以外の目的では使用いたしません。詳しくは »個人情報保護方針 をご確認ください。

継続加入の流れ

  • 下記フォームに入力のうえ送信してください。10日程でご指定の資料送付先へ継続加入の手続書類をお届けいたします。

やじるし

  • お届けした案内に添ってお手続下さい。
    掛金・保険料を払込みのうえ、申込書を大学生協共済連に郵送してください。

やじるし

  • 扶養者様へ共済証書・保険加入者証をお届けいたします。
被共済者番号 [必須]

12文字の登録番号です。

被共済者(学生本人)氏名 [必須]
 

■フリガナをカタカナで入力してください。

 
被共済者(学生本人)生年月日 [必須]
大学名(生協名) [必須]
新しい卒業予定年月 [必須]
届出人 [必須]
届出人連絡先電話番号 [必須]

(入力例:000-000-0000(携帯・自宅の電話番号))

メールアドレス [必須]

■入力確認用

半角で入力してください。

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

資料送付先

資料送付先を入力してください。手続きに必要な書類を10日程でお届けします。

送付先住所 [必須]
氏名 [必須]
 
郵便番号 [必須]
» 住所自動入力
住所1 [必須]
(都道府県・市町村・番地)

(入力例:東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)

(入力例:生協マンション306号)

備考欄

(入力例:登録口座が使用できないため払込取扱票の送付を希望)